SOLICITUD DE PRÉSTAMO PERSONAL  
FECHA:  
24 de marzo de 2021
MONTO DESEADO
10,000
PROPÓSITO DEL PRÉSTAMO:  
MEJORAS A LA VIVIENDA  
DATOS PERSONALES  
NOMBRES  
1ER APELLIDO  
2DO APELLIDO  
LEONEL  
RODRIGUEZ  
RODRIGUEZ  
MES  
03
DIA  
24
AÑO  
2021
CÉDULA O PASAPORTE  
PAIS DE NACIMIENTO  
FECHA DE NACIMIENTO  
AÑOS RESIDENCIA EN PANAMÁ  
PROVINCIA  
SEXO  
M  
ESTADO CIVIL  
NO. DE DEPENDIENTES  
PROFESIÓN  
DISTRITO  
BARRIO CORREGIMIENTO  
DIRECCIÓN RESIDENCIAL  
CORREO  
ELECTRÓNICO  
TELÉFONO DE RESIDENCIA  
TIPO DE VIVIENDA  
TELÉFONO CELULAR  
TIEMPO EN RESIDENCIAACTUAL  
ALQUILADA  
X  
X  
Mensualidad $  
350.00  
350.00  
CASA PROPIA (Sin Hipoteca)  
HIPOTECADA
Mensualidad $  
X  
X  
VIVE CON SUS PADRES
INFORMACIÓN DE SU CONYUGE  
NOMBRES  
1ER APELLIDO
2DO APELLIDO  
DIA  
MES  
AÑO  
CÉDULA O PASAPORTE  
PAIS DE NACIMIENTO  
FECHA DE NACIMIENTO  
TELÉFONO DE OFICINA  
LUGAR DE TRABAJO  
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA  
TELÉFONO O CELULAR  
REFERENCIAS PERSONALES  
NO PARIENTES  
NOMBRE COMPLETO  
LUGAR DE TRABAJO  
TELÉFONO RESIDENCIAL  
TELÉFONO DE OFICINA  
TELÉFONO CELULAR  
PARIENTE CERCANO QUE NO VIVA CON USTED  
NOMBRE COMPLETO  
LUGAR DE TRABAJO  
TELÉFONO RESIDENCIAL  
TELÉFONO DE OFICINA  
TELÉFONO CELULAR  
INFORMACIÓN LABORAL  
EMPRESA DONDE LABORA  
ACTIVIDAD DE LA EMPRESA  
CIUDAD Y DIRECCIÓN DE LA EMPRESA  
FECHA DE INGRESO  
CARGO O POSICIÓN  
TELÉFONOS  
DEPARTAMENTO DONDE LABORA  
INGRESO MENSUAL  
SALARIO BASE  
MONTO DE  
OTROS INGRESOS  
TIENES OTROS INGRESOS:  
SI  
NO  
DETALLE:  
EMPLEO ANTERIOR (SI TIENE MENOS DE DOS AÑOS EN EL EMPLEO ACTUAL)  
DIRECCIÓN DE EMPLEO ANTERIOR  
TELÉFONO DE EMPLEO ANTERIOR  
AÑOS TRABAJADOS  
PERSONAS POLITICAMENTE EXPUESTAS (PEP)  
¿ES USTED O ALGÚN FAMILIAR CERCANO POLÍTICO Y/O DE ALGÚN ÓRGANO DE ESTADO DE SU PAÍS?  
SI  
NO  
SI MARCÓ SI, ESPECIFIQUE CARGO DESEMPEÑADO  
INSTITUCIÓN  
PERÍODO  
¿ES USTED SOCIO, CÓNYUGE O FAMILIAR CONSANGUÍNEO O POR AFINIDAD HASTA EL CUARTO GRADO DE UN PEP NACIONAL O EXTRANJERO?  
SI  
NO  
Si marcó SI,  
indicar parentesco:  
Negocios/compañías  
en las cuales posee  
acciones  
Colaboradores  
cercanos  
Familiar consanguíneo  
padres, hijos, hermanos,  
tíos, primos, abuelos, nietos)  
Familiar por afinidad  
(cónyuge, suegros,  
cuñados)  
Socios comerciales  
(
NOMBRE DEL PEP CON EL QUE TIENE RELACIÓN  
PUESTO A CARGO DEL PEP  
INSTITUCIÓN O DEPENDENCIA DONDE LABORA  
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JULIO - 25 - 2018  
CERTIFICACIÓN US PERSON  
¿
ES USTED UNA PERSONA DE LOS EE.UU. O US PERSON?  
TIENE OBLIGACIÓN TRIBUTARIA EN OTRO PAÍS?  
CUÁL?  
SI  
SI  
NO  
NO  
¿
TIENE USTED UNA SEGUNDA NACIONALIDAD?  
En caso afirmativo indique el país:  
¿
SI  
NO  
¿
El término Persona de los EEUU o US Person significa: a) Un ciudadano o un residente de los Estados Unidos de Norteamérica; b) Una asociación o corporación  
doméstica de los EEUU; c) Cualquier Estado (de los Estados Unidos de Norteamérica); d) Cualquier Fideicomiso si: 1) Un tribunal dentro de los Estados Unidos de  
Norteamérica es capaz de ejercer supervisión primaria sobre la administración del Fideicomiso; 2) Una o más personas de los EEUU tienen la autoridad para controlar  
todas las decisiones improtantes del Fideicomiso.  
SOLICITUD Y SUMINISTRO DE INFORMACIÓN  
Autorizo(amos) expresamente a BANISI, S.A., sus subsidiarias y/o afiliadas, cesionarios o sucesores, así como a cualquier compañía que por operación de cesión, administración o compra de  
cartera adquiera los derechos de mi (nuestro) crédito, a que de conformidad con lo expresado en el Artículo 24 y demás disposiciones aplicables de la Ley 24 del 22 de mayo de 2002, en cualquier  
momento solicite, consulte, recopile, intercambie, actualice y transmita cualquier agencia de información de datos, bancos, instituciones financieras agentes económicos, sean locales del  
extranjero, públicos (as) privados (as) informaciones relacionadas con obligaciones transacciones crediticias que he (mos) mantenido, mantengo(mantenemos) pudiera (mos)  
mantener con dicha entidad, BANISI, S.A., sus subsidiarias y/o afiliadas, cesionarios o sucesores sobre mi(nuestro) historial de crédito y relaciones con acreedores. También queda facultado BANISI,  
S.A. sus subsidiarias y/o afiliadas, cesionarios o sucesores, así como cualquier compañía que por una operación de cesión, administración o compra de cartera, adquiera los derechos de mi (nuestro) crédito,  
a que solicite y obtenga información de instituciones gubernamentales relacionadas con las obligaciones o transacciones crediticias arriba mencionadas. Así mismo, exonero(amos) de cualquier consecuencia o  
responsabilidad resultante del ejercicio de solicitar o suministrar información, o por razones de cualquiera autorizaciones contenidas en el presente documento a BANISI, S.A. a sus compañías filiadas, subsidiarias,  
cesionarias y/o sucesores a sus empleados, ejecutivos, directores, dignatarios o apoderados así como a cualquier compañía que por una operación de cesión administración o compra de cartera adquiera los  
derechos de mi (nuestro) crédito. QUEDA ENTENDIDO QUE BANISI, S.A. SUMINISTRARÁ A REQUERIMIENTO DEL INTERESADO TODA INFORMACIÓN CREDITICIA RECOPILADA EN BASE A LA PRESENTE AUTORIZACIÓN.  
AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA Y REPORTE DE REFERENCIAS DE CRÉDITO  
Por este medio autorizo expresamente a APC BURÓ, S.A., para que, de conformidad con lo expresado en el artículo 24 y demás disposición aplicables de la Ley 24 y 22 de mayo de  
2
002, solicite, recopile, intercambie y transmita a cualquier agencia de información de datos, bancos o agentes económicos informaciones relacionadas con  
obligaciones o transacciones crediticias que mantengo o pudiera mantener con dichos agentes económicos de la localidad, sobre mi historial de crédito así como el de la empresa  
que represento.  
APC BURÓ queda autorizada a incluir en mi reporte de historial de crédito cualquier dato personal para prevenir el fraude de identidad, incluyendo sin limitar, aquellos de los que  
trata el numeral 6 del Artículo 30 de la Ley 24 de 2002, así como también para aplicar los procedimientos científicos necesarios a las referencias de crédito descritas  
anteriormente, a fin de proporcionar el score del buró con relación a mis referencias.  
Así mismo, se autoriza a APC BURÓ, S.A. a consultar el Sistema de Verificación de Identidad (SVI) del Tribunal Electoral con el objetivo de validación de mis datos de  
identificación.  
REGLAMENTO DE SERVICIOS BANCARIOS  
Por este medio manifiesto haber leído en su totalidad el REGLAMENTO DE SERVICIOS BANCARIOS que se encuentra expuesto en la Página Web de Banisi, S.A. www.banisipanama.com  
por el cual estoy obligado a cumplir todos los términos y condiciones acordados en el mismo.  
Acepto que el Banco utilice la información proporcionada en este formulario para afiliarme a los servicios de Banca en Línea, Banca Móvil y los cargos que estos generen.  
FIRMA DEL SOLICITANTE  
Reconozco que los datos obtenidos por cualquier central de información así como los proporcionados por mí en esta Solicitud de Crédito que he presentado, serán  
certificados y sometidos a la evualuación respectiva, por lo que será potestad exclusiva de BANISI, S.A. la aprobación o negación de la operación solicitada sin que esto dé  
lugar a reclamo alguno de mi parte. Confirmo haber leído, llenado y aceptado voluntariamente la información contenida en esta Solicitud de Crédito.  
Declaro y certifico que los datos que anteceden son verídicos.  
Firma del Solicitante (igual que en la cédula)  
No. de cédula del Solicitante  
APERTURA DE CUENTA DE AHORROS (Perfil transaccional hasta B/.10,000.00)  
Por este medio autorizo la apertura de una Cuenta de Ahorros Individual, por medio de transferencia local o efectivo. Declaro que los fondos con que se nutrirá la  
cuenta, serán originados por salario, negocio propio, ahorro, independiente o herencia. También autorizo el Débito Automatico para el pago de préstamos y tarjeta de  
crédito. Acepto que esta Cuenta de Ahorros venga con una Tarjeta Débito CLAVE y los cargos que esta genere.  
REGISTRO DE FIRMAS (CUENTA DE AHORROS)  
PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO  
ATENDIDO POR  
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JULIO - 25 - 2018